«Не очень богатая страна выбрала самый дорогой тип организации медпомощи»
Из каких расчетов, надежд и заблуждений 25 лет назад родился первый закон об ОМС
ТЕКСТ: АННА РОДИОНОВА
VADEMECUM #3 (114) 8–14 февраля, 2016

Российский закон об обязательном медицинском страховании старше Конституции страны, его первая версия была написана и принята в 1991 году. Изобретенная четверть века назад гибридная – бюджетно‑страховая – модель финансирования медицины претерпела не одно изменение, но совершенной или хотя бы устойчивой так и не стала. О дистанции между замыслом и воплощением VM рассказала руководитель авторской группы разработчиков закона об ОМС, первый заместитель директора Центрального НИИ организации и информатизации здравоохранения Юлия Михайлова.

Юлия Михайлова убеждена, что функции страховых компаний
необходимо передать территориальным фондам, а сбором
страховых взносов с работодателей должна заниматься только ФНС

«ИДЕОЛОГАМИ И СПОНСОРАМИ БЫЛИ АМЕРИКАНЦЫ»

– Российская модель финансирования здравоохранения отличается от практик большинства стран, придерживающихся либо бюджетной, либо страховой концепции. Как так получилось?

– Модель медицинского страхования населения Советского Союза рождалась в 1988‑1989 годах. Тогда же был написан проект соответствующего закона, идеологами и финансовыми спонсорами разработки которого были американцы, – и документ, соответственно,
носил ярко выраженный рыночный характер и базировался на принципах частного страхования. Но стать законом проект не успел – Советский Союз распался.
В 1991 году Верховный Совет и Минздрав РСФСР вернулись к этой теме, и я была назначена руководителем группы разработки нового закона об ОМС.
В нашей группе работали 29 человек со всей России – экономисты, юристы, организаторы здравоохранения, врачи, кибернетики. Мы устроились в подмосковном санатории, где подготовили в общей сложности 13 вариантов документа. Задача оказалась нетривиальной – при сохранении концепции медицинского страхования как вида социального страхования нужно было разработать и предложить различные механизмы перехода от бюджетной медицины к страховым принципам. Так и появилась бюджетно‑страховая модель. Однако и эта версия законопроекта не стала законом в его окончательной редакции. Дело в том, что этот период – 1991–1993 годы – жизни нашей страны во многом был связан с получением займов Всемирного банка, Международного валютного фонда и других западных кредитных организаций.
Одним из условий получения очередных займов была экспертиза ВБ всех готовящихся к принятию законопроектов. Нашим «рецензентом» оказался представитель ВБ из США – естественно, он исповедовал ту же рыночную идеологию, что и его предшественники, помогавшие в 1989 году писать аналогичный «эсэсэровский» закон. Мы долго и горячо спорили, отстаивая свою концепцию, но эксперт ВБ категорически отказывался визировать наш проект до тех пор, пока в тексте не появится формулировка об участии в ОМС коммерческих страховщиков. А мы стояли на своем – социальное страхование не предполагает извлечения прибыли, а следовательно, в ОМС не может быть страховых компаний «всех форм собственности». Спор затянулся. Задержка принятия закона, говорил мне как руководителю группы разработчиков Сергей Шахрай [депутат ВС, а затем – зампредседателя Правительства РСФСР, курировавший в период экономической реформы государственно‑правовую политику. – VM], ведет к задержке получения займа: «Вы что, хотите, чтобы страна с голоду умерла? Коммерческие страховщики не получат никакой прибыли и сами уйдут из ОМС через год максимум!»
Оглядываясь назад, анализируя итоги развития медицинского страхования в России, я констатирую: введение в систему ОМС коммерческих организаций было фундаментальной ошибкой.
Тут можно заметить, что давление того самого эксперта ВБ, на мой взгляд, имевшее целью нанести максимальный вред охране здоровья населения, нашло поддержку у коммерческих страховщиков, уже работавших тогда в ДМС, и оказало влияние на руководство комитета по охране здоровья ВС. Мы, разработчики закона, оказались бессильны – изменения по участию коммерческих СМО в медицинском страховании были внесены в текст документа утром в день принятия закона Верховным Советом.

– Допуск в систему коммерческих страховщиков, на ваш взгляд, и стал единственной и непоправимой ошибкой?

– Да, но не единственной. Второе отягощение системы – задача включить в программу бесплатной помощи все, что было в здравоохранении до 1991 года.
В этом случае, мы подсчитали, величина взноса на медстрахование с работающего населения должна быть 9,8%, кроме того, на здравоохранение должно идти 3% ВВП. Но когда в правительстве сверили наши расчеты с имеющимися деньгами, величину взноса установили 3,6% вместо 9,8%, а бюджет на здравоохранение снизился до 1% ВВП. Таким было состояние экономики. Но что сделали депутаты, которые всегда хотят быть хорошими для населения?
Они сохранили программу бесплатной медпомощи при урезанном втрое финансировании. И это была вторая фундаментальная ошибка, заложниками которой стали и медработники, и пациенты.
С этого момента сформировалась почва для появления и расцвета теневой медицины. Приходит пациент делать ЭКГ, а деньги на это не выделены. Что делать?
Моментально при медицинских учреждениях стали развиваться «малые предприятия», в которых работали те же самые врачи, которые говорили больным: либо надо ждать две недели, либо идти «за угол» и снимать ЭКГ сейчас. В этот «бизнес» ничего никем не вкладывалось, оборудование работало «за так».
Или другой вариант: пациенты, которые не могли ждать долго результатов обследования, стали просто платить врачам. Все смотрели на это сквозь пальцы.
А мы, разработчики закона, доказывали, что нужно четко определить: сколько денег – столько бесплатной медицинской помощи. Есть рубль – люди должны знать, что им на этот рубль будет предоставлено бесплатно. Но депутаты введению подобного норматива противились, говорили: подождите, скоро денег в ОМС будет много. И действительно, к 1998 году мы стали думать, что деньги в системе появились.
Но страна попала в дефолт, нас накрыл финансовый дефицит. Система здравоохранения и ОМС вновь стала разбалансированной.

– Но страховые организации «всех форм собственности» в ОМС все же появились.

– Страховые компании тогда росли как грибы – «РОСНО», «МАКС», «Медстрах», «АСКО», сейчас их больше 50.

«СОТРУДНИКИ ФОНДОВ ПОЛУЧАЛИ ВДВОЕ БОЛЬШЕ ВРАЧЕЙ»

– Кто организовывал страховой медицинский бизнес?

– Очень активизировались профсоюзные деятели, чиновники. Были среди них и медработники. Плюс компании, работавшие в многопрофильном, в том числе добровольном медицинском страховании. Все они ринулись в ОМС. «МАКС» моментально стал раскидывать филиалы, «РОСНО», работавшая в общем страховании, быстро поняла, что деньги в ОМС валились бешеные. Это сейчас компании за ведение
дел берут около 1%, а был период – доходило до 6%.
Конечно, в такую «жирную» нишу хотели попасть многие.

– Вы сказали, что дефолт 1998 года разбалансировал систему ОМС, – может быть, она изначально была нежизнеспособна?

– Не произошло того, на что мы рассчитывали, что 90% услуг будет возмещено за счет взносов. Сборы росли с 1996‑го по 1998 год, тогда все действительно этот рост чувствовали. Но сотрудники фондов получали в два раза большую зарплату, чем врачи – деньги‑то аккумулировались у них. Начались разные финансовые махинации. Один из примеров, когда Таранова [Андрей Таранов – исполнительный директор ФФОМС, арестован в 2006 году по подозрению в получении взяток и нецелевом использовании бюджетных средств, в 2009 году признан виновным и приговорен к семи годам лишения свободы. – VM] и всю верхушку фонда посадили в тюрьму. Но Таранов пришел в ФФОМС из коммерческого сектора – из компании «МАКС».
Иными словами, никто из коммерсантов «через год», как уверяли наши депутаты и западные эксперты, из системы ОМС не ушел. Наоборот, они поняли, что здесь легкие деньги, это бизнес из воздуха. Они выполняли лишь функции регистрации, выдачи полисов и перечисления средств в медицинские учреждения.
Но есть и еще одна, главная, функция страховщиков – они должны защищать права пациентов! Делали они это лишь тогда, когда к ним обращались с жалобами.
Недовольство медицинских работников, совершенно справедливое, сформированное не за один день, стало вымещаться раздражением на пациентах. И сейчас нужно кричать SOS.

– Другой вопрос, как реагировать на этот сигнал бедствия?

– Мы дошли до того, что страховыми компаниями занимается президент! Это какая инфляция власти, что президент вынужден говорить, что страховые не работают, не защищают население и не нужно заключать с ними договоры? Потом на парламентских слушаниях председатель ФФОМС говорит, что с плохо работающими компаниями теперь не будут заключаться договоры. А почему они 20 лет за этим не следили?
По закону ФФОМС должен контролировать работу страховщиков. При этом несколько раз в Госдуму выходили с предложениями убрать из системы страховщиков, передать их функции территориальным фондам, как это сделано в других государствах. Нет ни одной страны в мире, где одновременно есть фонды и страховые компании. Мы, не очень богатая страна, выбрали самый дорогостоящий тип организации медпомощи. И я не верю, что получится их убрать, слишком велико лоббирование.
Счетная палата показала: прибыль «МАКСа» – 800 с чем‑то млн рублей, какая прибыль в неприбыльном страховании? И 400 млн они послали на дивиденды. Но какие дивиденды, когда мы говорим о социальном страховании? Спасибо Татьяне Алексеевне Голиковой – до нее никто этого не видел, всем «вешали лапшу на уши» о том, как нужны страховые компании. Теперь наконец‑то увидели, что они просто пожирают деньги. По данным Счетной палаты, они за два года истратили на себя 53 млрд рублей.

– Так что же делать?

– Были радикальные предложения. Особенно у КПРФ – вернуться к государственной системе.
Но это как с идеальной политической системой – коммунизмом, который мы строили‑строили и не построили. Точно так же с бюджетной схемой – должно быть очень много денег. Возврат невозможен.

– Значит, систему следует оптимизировать?

– Я считаю, что функции страхования нужно передать территориальным фондам, никакого удорожания при этом не будет. Эксперты, которые работают в страховых компаниях, нанимаются по каждому конкретному случаю – какая разница, теперь их будет нанимать фонд. Но мы сохраним 53 млрд рублей.
Это фантастические деньги! Очень важно, чтобы население могло получать бесплатные лекарства при амбулаторном лечении – денег от страховщиков хватит, чтобы этот процесс запустить. Также нужно расширить список получателей бесплатных медикаментов. Третья составляющая – финансово не покрыта полностью программа бесплатной медпомощи, хотя бы по определенным заболеваниям и группам
населения это нужно обеспечить.

«ЭКСПЕРТАМ ПЛАТЯТ ИЗ ШТРАФОВ, ВОТ ОНИ И СТАРАЮТСЯ»

– Та модель, которую предлагала 25 лет назад ваша команда, работала бы эффективнее?

– Конечно. Мы предлагали больничные кассы.
Деньги должна собирать налоговая служба, дальше средства передаются в больничные кассы, которые затем напрямую, по факту получения медуслуги, выплачиваются медорганизации. Причем мы настаивали – только государственные кассы. Тогда младореформаторы, которые были под Гайдаром, его команда, возмутились: мол, больничные кассы – это дореволюционная Россия.
Именно они предложили: а давайте назовем их фондами. Первое положение о фонде писала я, собственной ручкой, потому что у нас на всю группу был один компьютер, который без конца зависал. Медицинские страховые компании, которые нас заставили туда включить, мы
рассматривали просто как структуру фонда, которая занимается только экспертизой, – наемные люди, подчиняющиеся фонду.

– Но кто‑то из разработчиков выступал за то, чтобы фонд собирал деньги?

– Те, кто потом стал работать в фонде. Владимир Вадимович Гришин, например, первый директор ФФОМС. Они не доверяли налоговой, и на том этапе развития ФНС были правы. У нас в каких‑то территориях средства собирала налоговая, а в других – фонды. Для налоговой сбор медицинских страховых взносов – обезличенная функция. А у фондов была мотивация, и сбор денег с работодателей у них выходил чуть ли не в два раза больше. В настоящее время эта функция должна быть только у налоговой службы.

– А как собирались взносы за неработающее население?

– Это был самый тяжелый вопрос. За это отвечали главы местных администраций, но у нас очень много бедных районов. Получилось так, что деньгами, которые собирали с работающего населения, покрывали потребности неработающих – детей и стариков.
Получился еще один перекос. Много лет искали разные варианты, как заставить их платить. В нынешнем законодательстве создан такой механизм, но тем не менее недавно председатель ФФОМС Наталья Стадченко призналась, что за неработающее население по‑прежнему поступает недостаточно средств. Проблема сейчас частично урегулирована, но полностью не решена. И есть категории населения – военнослужащие, сотрудники МВД и так далее, – у которых своя медицина. Я за то, чтобы была ведомственная медицина. Она лучше. Цеховую медицину мы разрушили, а ведь цеховой врач знал, что у Иванова – гипертония, у Петрова – еще что‑то.
У нас есть профессии, особенно нуждающиеся в медпомощи. В Германии существуют отраслевые больничные кассы – для определенных работников и членов их семей. Мы тоже это отрабатывали в одном из вариантов законопроекта. В мире так и начиналось медстрахование – страховали угольщиков, шахтеров и их семьи. Государство становилось богаче – список групп ширился.

– Сейчас много спорят об экспертизе качества оказания медицинской помощи экспертами СМО. Как, на ваш взгляд, она сегодня проводится?

– Безобразно и противоправно. Поясню: оплата работы экспертов должна быть включена в размер отчислений на деятельность СМО. А что в реальной практике? Экспертам платят из штрафных санкций, вот они и стараются. Плохой почерк у врача – штраф, неточная запись – штраф. Счетная палата нашла в штрафах массу нарушений, когда санкция накладывалась за условия оказания медицинской помощи, а не за качество. Я считаю, самое время соответствующим органам заняться этими экономическими извращениями. #

Теги: Россия, история здравоохранения, защите здоровья, система ОМС, модель финансирования здравоохранения, государственное медицинское страхование