Интервью Анны Григорьевны Туркиной,
заведующей научно-консультативным отделением химиотерапии
миелопролиферативных заболеваний ГНЦ МЗ РФ,
д.м.н, профессора, ко Всемирному Дню ХМЛ - 9,22

Анна Григорьевна,  мы уже традиционно каждый год - 22 сентября во всем мире отмечаем как Всемирный день пациентов страдающих  хроническим миелолейкозомом (ХМЛ). Этот день - 9,22 – нам напоминает о транслокации (обмен генетическим материалом)  генов, расположенных на 9 и 22 хромосоме, приводящих к нашему заболеванию. Расскажите, пожалуйста, как начиналась эпоха Гливека? Ведь именно это лекарство с большой буквы подарило нам Жизнь...

Да, уже третий год все вместе – пациенты и врачи во всем мире отмечают успехи в лечении хронического миелолейкоза (ХМЛ). Дата 22 сентября  выбрана не случайно, она символизирует важность открытия генетических изменений (выявление хромосомных нарушений  9 и 22 хромосомы), которое стало первым шагом в  изучении молекулярно – генетических механизмов лежащих в основе заболевания, и в дальнейшем - в разработке патогенетической терапии, открывшей новую эру в лечении ХМЛ. В этом году, как и раньше, я традиционно буду принимать участие в мероприятиях ВООГ (Всероссийское Общество ОнкоГематологии) «Содействие», направленных на  оказание помощи больным ХМЛ.
А как начиналась эпоха Гливека?
В 2000 году, двое молодых больных, наши пациенты, начали лечение экспериментальным препаратом STI571 в рамках клинических исследований в Германии. В феврале 2001 года 140 больных ХМЛ резистентных к лечению интерферонами были включены в международное клиническое исследование по оценке эффективности и безопасности препарата  STI571. В дальнейшем этот препарат получил название  Гливек (иматиниб). Это первый препарат из группы ингибиторов тирозинкиназ (ИТК), который начал использоваться для лечения ХМЛ.
В 2002-2007 году около 500 больных получали Гливек в рамках программы гуманитарной помощи  GIPAP (Glivec International Patients Assistance Program). А затем произошло еще одно важное событие – Российское правительство приняло решение о разработке программы «7 Нозологий», благодаря которой Гливек (иматиниб) стал доступен для всех больных ХМЛ в РФ (в настоящее время более 6 500 человек в России получают терапию иматинибом.)
Хочется отметить, что со времени начала лечения Гливеком прошло 13 лет, нам хорошо известны отдаленные результаты терапии, которые превзошли  все ожидания ученых и врачей. Кстати, те первые 2 больных,  которые первыми начали получалать иматиниб в стране, живы и сохраняют ремиссию. За это время у одного из них родились и растут двое очаровательных детей, которые полностью здоровы.

- Анна Григорьевна,  современной медицине известна ли причина нашей болезни? Можно ли его предупредить или выявить как можно ранее?

Молекулярные основы заболевания, приводящие к  развитию ХМЛ, хорошо изучены.  В основе развития заболевания лежат случайные хромосомные изменения, в результате  которых происходит  обмен генетическим материалом между  хромосомами 9 и 22 -  транслокации t(9;22), что приводит к образованию филадельфийской, или Ph′-, хромосомы. В результате на 22-й хромосоме образуется онкоген BCR-ABL, играющий ключевую роль в нарушении  жизнедеятельности клеток, т.е клетки из нормальных становится злокачественными. Однако причина(ы), в результате которых возникают эти нарушения, не известны. Поэтому способов предупреждения заболевания нет.  Известно, что, до проявления первых признаков болезнь развивается от 5 до 7 лет. Выявить её на этом этапе можно только с использованием молекулярно-генетических методов. Поскольку случаи возникновения заболевания редки (1 из 100 тысяч человек), то обследовать все население для выявления ХМЛ не целесообразно.
Важно знать, что заболевание на ранних этапах можно выявить с помощью клинического  анализа крови. Для лечения заболевания существуют высокоэффективные препараты. Поэтому гораздо проще один раз в год сдавать общий анализ крови. И этого достаточно, чтобы в случае обнаружения болезни, начать раннюю эффективную терапию с хорошим прогнозируемым результатом. Половина больных выявляются таким способом при случайном анализе крови. К сожалению, другая половина обнаруживается уже в запущенном состоянии. Для этого, чтобы этого не случилось, повторяю, нужно хотя бы один раз в год сдавать общий анализ крови. Как при советской системе диспансеризации населения.

- Многие из нас уже больше 10 лет лечатся Гливеком и другими ингибиторы тирозинкиназы, и всё чаще начинают задаваться вопросом - а можно ли избавиться - вылечится от ХМЛ?

На сегодня однозначного ответа на это нет. Я думаю, ответ на этот вопрос мы получим в этом десятилетии.  На первом этапе, обсуждая вопрос о прерывании приема препарата, я бы использовала другую терминологию, а именно – наблюдение за больным с полной  молекулярной ремиссией без поддерживающей терапии. Говоря о наблюдении предполагается, что для контроля  стабильности ответа используется  молекулярные методы, позволяющие выявить ранние признаки заболевания. Следует подчеркнуть, что больной должен быть обследован в сертифицированной лаборатории и уровень BCR-ABL транскрипта не должен быть выявлен.   При обсуждении вопроса о прерывании приема препарата надо  сначала убедиться, что полученный ответ стабилен.  Длительность стабильного отрицательного ответа должна быть не менее 2 лет. Кроме того, следует подчеркнуть, что такие попытки можно планировать ТОЛЬКО ПОД СТРОГИМ МОЛЕКУЛЯРНЫМ МОНИТОРИНГОМ  и в РАМКАХ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ!!!

- Анна Григорьевна,  Вы рассказывали, что во Франции, Италии, Корее уже  есть опыт наблюдения за больными в молекулярной ремиссии без поддерживающей терапии.  Скажите, пожалуйста,  планируется ли такая программа в России, кто может включиться в эту программу, какие требования и когда эта программа может начаться?

Такой Программы, утвержденной на государственном уровне ещё нет, но, тем не менее, такая Программа  планируется в рамках международного исследования совместно с Европейским обществом по изучению лейкозов. Первым этапом такой работы является подготовка лабораторий, их сертификация – проверка на возможность определения низких уровней остаточных лейкозных клеток. Это необходимо, для того, чтобы избежать ложно отрицательных тестов и неоправданного прекращения лечения. 
Вторым этапом будет отбор пациентов, которые готовы обсуждать вопрос о ведении ремиссии без лечения.  Только после подтверждения действительно низких уровней минимального количества лейкозных клеток и получения согласия на участие в протоколе,  больной может быть включен в исследование.  Согласие на участие в протоколе предполагает ежемесячный контроль за остаточным клоном лейкозных клеток с помощью ПЦР (полимеразной цепной реакции для определения уровня BCR-ABL). Уже известно, что большинство рецидивов происходит в течение первых 6 месяцев после прекращения приема препарата. В дальнейшем вероятность потери ответа уменьшается  и контрольные исследования можно проводить 1 раз в 2 месяца.  И тогда через  5 лет можно будет ответить на вопрос, сколько больных мы вылечили, а у скольких болезнь остается, но ремиссия может сохраняться без рецидива.

Мне кажется, что этот вопрос важно обсуждать особенно с пациентами, которые только заболели и недостаточно ещё освоились. Нужно чтобы знали, что есть перспективы терапии, а главное понимали принципы терапии. Самое важное – это максимально подавить лейкозный клон в первый год лечения. Ответственность за результат находится в руках самих больных: Минздрав обеспечивает бесплатными препаратами, гематологи - выписывают необходимые препараты, - пациенту только остается их принимать регулярно. А с этим большие проблемы.
Как вы думаете, какое число больных ХМЛ нарушают режим лечения?
Известно, что свыше 30% в течении первого года нарушают регулярный прием препаратов, а в течение 5-7 лет – до 70% пытаются самостоятельно отменить лечение!  Нужно понять, что это очень опасно – болезнь начинает прогрессировать и приводить к осложнениям вплоть до летальных.
Требуется повысить ответственность и самодисциплину пациентов к режиму терапии. Это важно, иначе к такой программе многие никогда не смогут подготовиться.

Необходимо помнить, на сегодняшний день в 90% случаях результаты терапии зависят от самого больного: как он получает препарат, как соблюдает режим приема, который ему рекомендован. А если появляются побочные явления, то необходима консультация специалистов, чтобы вовремя коррегировать нежелательные явления, вплоть до замены препарата на другой. Именно такой подход улучшает приверженность к лечению и улучшает качество жизни пациента. 

- У нас аудитория интернет-форума разбросана в пространстве-времени, очно собраться всем на ваши выступления в рамках Школ Пациентов в конкретном месте не реально. Слышал, что проводятся вебинары для врачей-гематологов.
Нельзя ли сделать такие-же, но для пациентов?

Конечно, можно и нужно  устраивать такие школы для больных. Записи таких школ можно  свободно размещать на сайтах пациентских организаций для обеспечения широкого доступа всем желающим.

- Анна Григорьевна, где ещё пациенту помимо Школ, можно получить консультации?

Конечно, прежде всего, у лечащего врача или врача гематолога, который назначает лечение. Если после консультации остаются вопросы, то ответы на них можно получить в Федеральных центрах, Москвы, Санкт- Петербурга, Кирова, Ростова. Для получения подробной квалифицированной консультации, пациенту необходимо приехать с историей болезни, анализами крови, результатами цитогенетических и молекулярных исследований.
При заочной консультации также нужна выписка из истории болезни с четким описанием клинических данных на момент установления диагноза, с характеристикой применяемых препаратов и результатов терапии, описанием сопутствующей патологии и применяемых препаратов. В течение одного месяца специалисты центра подготовят ответ.

Наиболее частый вопрос, задаваемый пациентами – планирование семьи, можно ли иметь детей ?

Вопросы планирования беременности у больных ХМЛ в настоящее время являются актуальными. Можно сказать, что для больных, достигших стабильной полной молекулярной ремиссии, решение этого вопроса вполне реальная задача. В ФГБУ ГНЦ ведется работа по разработке оптимального алгоритма ведения этих больных. За консультацией можно обратиться к Челышевой Екатерине Юрьевне, сотруднику нашего отдаления ( denve@bc.ru ).

О препаратах, которые используются вместо иматиниба -дженериках…

Появление дженериков это обычная практика после окончания сроков патента. Так устроен рынок. Дженерики используются не только у нас, они существуют во всем мире. Минздравом они разрешены. Их биологическая эквивалентность доказана. На вопрос о клинической эффективности окончательно ответит время. Как я уже подчеркивала, наибольший фактор эффективности лечения – регулярность приема.  Следующий важный аспект терапии - это оценка результатов лечения не зависимо от того какой препарат больной получает. К сожалению только 30 % больных своевременно контролируют лечение. А если у некоторых больных выявляются недостаточная эффективность или непереносимость препарата, то вместе с лечащими врачами и врачебной комиссией возможно, произвести замену препарата или назначаются препараты второй линии (нилотиниб и дазатиниб). Такая возможность предусмотрена и после оформления документов, осуществляется.

Несмотря на значительный успех таргетной терапии в лечении хронического миелолейкоза с помощью ингибиторов тирозинкиназы первого поколения (иматиниб) и второго поколения (нилотиниб и дазатиниб) есть больные резистентные ко всем препаратам. Что известно о разработке новых лекарственных препаратов?

Для терапии больных с резистентностью или непереносимостью препаратов  в США и Европе недавно зарегистрирован препарат третьего поколения понатиниб, который активен в отношении всех известных мутантных форм Ab. Однако, несмотря на его высокую эффективность, он получил, статус "black box warning" из-за серьезных побочных эффектов, которые вероятно связаны с его низкой селективностью действия.
Для решения этой проблемы российская инновационная компания "Фьюжн Фарма" разработала пока экспериментальный препарат третьего поколения PF-114, который также активен в отношении большинства известных мутантных  форм, которые выявляются у больных ХМЛ.
В отличие от понатиниба,  PF-114 обладает более  селективным действием и как следствие, можно надеяться, повышенной безопасностью. В настоящее время лекарственный кандидат PF-114, проходит доклинические испытания не только в России, но и в Германии. 
Уже подтверждена его более высокая селективность в сравнении с понатинибом и дазатинибом, а также активность в in vitro и in vivo на мышиных моделях ХМЛ, включая наиболее резистентную мутацию T315I.
Начало клинических исследований препарата запланировано на вторую половину 2014 г. Данная разработка поддержана грантом Фонда Сколково. Подробнее  с проектом компании можно ознакомиться на сайте Сколково: http://community.sk.ru/net/1110108/
Так что надежда есть, ждем!

И в заключении, я бы хотела сказать несколько слов о роли и важности пациентских организаций в жизни больного. Как вы знаете, таких организаций с каждым годом всё больше. И это хорошо для пациентов, значит, все большим вниманием и заботой они будут окружены. В  то же время мы с вами знаем и помним, кто был первым в России, первым кто начал эту важную работу. Это, Лилия Федоровна Матвеева, организатор и бессменный руководитель пациентской организации «Содействие». Именно она начала проводить школы пациентов, собрала и сплотила вас, создала позитивный психо-эмациональный настрой, взялась за трудную работу по помощи пациентам, нуждающимся в лечении Гливеком, а позже и препаратами 2-й линии. И когда появились дженерики, она первая предложила свою помощь по налаживанию мониторинга для оценки терапии. В настоящее время ВООГ «Содействие» объединила пациентов ХМЛ из 59 регионов России и  с каждым годом расширяется география филиалов. ВООГ «Содействие» общепризнанная организация, которая входит в Общественный Совет при Минздраве и вместе с представителями различных пациентских организаций участвуют в разработке законодательных предложений в сфере здравоохранения, стараясь соблюдать интересы больных.
И накануне Всемирного дня ХМЛ я желаю всем пациентам доброго здоровья, ответственности и дисциплины в соблюдении режимов терапии и тогда ВСЁ СБУДЕТСЯ!

Анна Григорьевна,  Спасибо Вам за интервью!
Мы пациенты, наши родственники, все участники и гости форума "ХМЛ-Стоп", Благодарим Вас и Ваш коллектив, за безмерный и самоотверженный труд! Желаем Вам дальнейших успехов и новых достижений в этой работе!

Теги: Всемирный День ХМЛ, 9/22, Туркина А.Г., ГНЦ,Фьюжн Фарма, PF-114, Сколково

Отредактировано RAF (2014-01-19 20:22:31)