В этом году  ежегодная конференция Американского общества гематологии  - ASH 2013 проходила в Новом Орлеане.
На конференции присутствовала наш консультант, врач-гематолог ГНЦ, к.м.н. Екатерина Юрьевна Челышева, которая позже поделится своими впечатлениями об этом мероприятии.
Нас также ждут и другие новости с этой конференции...
Как и в прошлые годы, на конференции присутствовали наши друзья и коллеги Гиора Шарф и Ян Гесслер, основатели Всемирной Сети Защитников пациентов с ХМЛ (CML Advocates Network ). С их любезного согласия, приводим адаптированный перевод обзора сессии ХМЛ с конференции ASH 2013.
__________________________________________________________________________

Образовательная Сессия ASH "глаза разбегаются, слишком богатый выбор"

(фото и картинки постеров - кликабельны, для увеличения - нажать)
В этом году «Образовательная сессии ХМЛ" на ежегодной конференции Американского общества гематологии (ASH) проходила под названием "Пересмотр/переосмысление накопленного опыта в лечении хронического миелолейкоза". Образовательные сессии ASH, как правило, дают широкий обзор последних достижений в понимании болезни, как это переходит в терапию по предотвращению прогрессирования заболевания и резистентности к лекарствам, а также исследовательские стратегии в долгосрочном контроле и лечении болезни. Если раньше всё сосредотачивалось на лечении в направлении увеличения выживаемости, то теперь, как показала эта образовательная сессия, – внимание переходит на выживаемость в общей популяции.

Сегодняшние усилия сосредоточены в лечении на достижение беспрепаратной ремиссии и качества жизни. Выздоровление от болезни для всех, конечно, будет следующим большим достижением, но даже при том, что много препаратов проходят испытания в этом пространстве, для большинства пациентов даже лечение еще находится далеко за горизонтом.

Какие ИТК? Слишком богатый выбор
(Д-р Тим Хьюз)

Доктор Тим Хьюз из Австралии начал образовательную программу ХМЛ на ASH в этом году с обсуждения трех основных целей терапии ХМЛ сегодня:
1. Достижение нормальной продолжительности жизни (избегая прогрессирования ХМЛ и терапии -индуцированного повреждения органов),
2. Обеспечение нормального качество жизни (за счет минимизации токсичности препаратов)
3. Лечение по достижению беспрепаратной ремиссии (на основе устойчивой глубокой молекулярной реакции и иммунн- опосредованного подавления заболевания).

Достижимость первой цели, Доктор Хьюз связывал с наличием нескольких эффективных и безопасных передовых вариантов терапии, доступных сегодня для пациентов во многих странах. По сравнению с Иматинибом, все три утвержденные препараты второго поколения - Нилотиниб, Дазатиниб и Бозутиниб, продемонстрировал более быстрое реагирование, более глубокие ответы и значительно более низкие риски прогрессирования заболевания. В то же время, Иматиниб продемонстрировал самый безопасный профиль токсичности. 30% пациентов на Нилотинибе испытали сосудистые проблемы. На Дазатинибе, все большее число пациентов испытали плеврит, с появлением увеличивающейся тенденции с течением времени (7% пациентов в 1 год и дополнительно по 5% в каждой из следующих 2-4 лет) и четко связаной с возрастом. На Иматинибе, около 40% пациентов достигли глубокого молекулярного ответа, в то время как эти показатели оценивались в 60-80% для Нилотиниба и Дазатиниба, соответственно. Глубокий молекулярный ответ является необходимым условием для безопасной остановки терапии (приема ИТК), который был успешным у 40% пациентов.

В качестве рекомендации для вновь диагностированных пациентов, доктор Хьюз изложил индивидуальный подход: на момент постановки диагноза, пациенты должны быть оценены в соответствии с наличием одного или нескольких дополнительных заболеваний, индивидуального профиля риска ХМЛ (низкий, средний и высокий), и их индивидуального приоритета в возможности достижения беспрепаратной ремиссии (низкий, средний и высокий). Чтобы пациенты с низким риском и высоким приоритетом, быстрее могли достичь глубокой ремиссии, чтобы можно было приступить к лечению Стоп-технологиями, следует начинать со второго поколения ИТК. В то время как, все остальные могли бы начать с Иматиниба (как менее токсичного) и потенциально иметь следующий препарат второго поколения, в случае недостаточной эффективности. При выборе лекарств и мониторинге следует также учитывать и другие заболевания, например, сосудистые или плевральные.

Мутационный скрининг рассматривается как ключевой фактор, с точки зрения выбора лучшего ИТК, при провале предыдущего. Некоторые пациенты все равно ответить на другой препарат 2-го поколения. Понатиниб также рассматривается в качестве высокоэффективного, но его применение связано с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений для пациентов с высоким риском. Его рекомендуется использовать в минимально возможной дозе.

Новости о существующих Рекомендациях по Мониторингу: Практические Советы для Клинической Практики
(доктор Вивиан Оэлер)

Доктор Вивиан Оэлер из Центра Исследований рака Фреда Хатчинсона в Сиэтле, США, сделала обзор подходящих цитогенетических и молекулярных методик мониторинга ХМЛ, которые применяются в течение первых нескольких лет терапии, когда основное внимание уделяется  борьбе с  развитием болезни и с резистентностью  к лекарству.
Согласно текущим рекомендациям Европейской Ассоциации по Лейкозу и NCCN, этапы лечения одинаковы для 1-ого и 2-ого поколения ИТК (ингибиторы тирозинкиназы), но ранний молекулярный ответ ниже 10 % BCR-ABL обеспечивает на 10-15% большую выживаемость без прогрессии. Тогда как худший ранний ответ на лечение может быть признаком более тяжелого течения болезни у конкретного пациента или отсутствия приверженности к терапии.
Как только БМО (большой молекулярный ответ) достигается к 12 или 18 месяцам лечения, то вероятность потери ответа на терапию в дальнейшем очень мала. Достижение глубокого молекулярного ответа  имеет  дополнительную ценность в случае планируемой отмены препарата. Однако остановка приема препарата должна проводиться только в рамках специальных программ.

Рассматривая необходимость выполнения мутационного анализа, доктор Оэлер советует делать его в следующих случаях:
-если ВСR-ABL выше 10% к 3 месяцам
-если нет полного цитогенетического ответа или не достигнут БМО к 12/18 месяцам
-если потерян БМО или наблюдается увеличение уровня ВСR-ABL на один десятичный логарифм (в 10 раз)
- в случае потери гематологического или цитогенетического ответов, или при переходе на другой ИТК
При выборе терапии следующей линии (2ой или 3ей) тест на мутации может помочь в выборе препарата, так  как некоторые мутации устойчивы против только одного из препаратов Нилотиниб, Дазатиниб или Бозутиниб, тогда как в случае мутации T315I Понатиниб будет единственным выбором среди ИТК. Однако доктор Оэлер предложила  раннюю трансплантацию стволовых клеток в качестве альтернативы 3ей линии. Согласно данным Центра Исследований рака Фреда Хатчинсона по более чем 800 трансплантаций с 1995 г по настоящее время, 13-летняя выживаемость среди пациентов после трансплантации в хронической фазе примерно 70 %, это значение при трансплантации при ремиссии на ИТК после бластного криза 35%, эта величина после трансплантации во время бластного криза 20 %.

Доктор Оэлер  дала обоснование длительного молекулярного мониторинга, который позволяет выявить плохую приверженность к приему лекарства и подтвердить достижение глубокого молекулярного ответа  (Исследование по приверженности, выполненное Сетью Адвокатов ХМЛ цитировалось в ее презентации).

Альтернативные подходы к удалению опухолевого клона: комбинации ингибиторов тирозинкиназы и новые пути
(Доктор Ричард Ван Эттен)

Доктор Ричард Ван Эттен из Тафтс Медицинского Центра в Бостоне представил альтернативные подходы к удалению стволовых клеток ХМЛ, которые основаны на комбинациях ИТК и новых принципах.

В своей презентации он подчеркнул, что по данным исследований по прекращению лекарственной  терапии, монотерапия ИТК не является излечивающей для большинства пациентов ХМЛ. Поэтому главные вопросы по излечению все еще состоят в том, являются ли стволовые клетки ХМЛ причиной рецидива, и если так, как на них можно воздействовать, и какое биологическое  поражение этих клеток может быть перенесено в клиническую практику лечения больных.
Доктор Ван Эттен объяснил критические пути, ведущие к выживанию лейкозной стволовой клетки при ХМЛ, и обсудил самые многообещающие подходы к полному уничтожению лейкоза.
Более подробно он описал  девять различных биологических механизмов, которые в настоящее время исследуются  в 26 клинических исследованиях  (clinicaltrials.gov) по  удалению  стволовых клеток  ХМЛ : ингибиторы JAK2 (как Ruxolitinib (Руксолитиниб)), mTOR ингибиторы,  СOX ингибиторы, ингибиторы GSK-3beta, ингибиторы MNK, механизм Hedgehog /антагонисты SMO, 5-LO ингибиторы, ингибиторы HSP90, Мышьяковые мишени/деградация PML, ингибиторы Authophagy (Chloriquine), пан-HDAC ингибиторы (как LBH589), ингибиторы SIRT1, пан-BCL2 ингибиторы и ингибиторы синтеза белка.
Многие из них в настоящее время находятся на I/II фазах клинических исследований. Кроме того, исследуются Интерферон альфа (например, немецкое исследование TIGER), четыре различных вакцины (например, CML0206), одно моноклональное антитело и другие антигены поверхности клеток. Пробуждение стволовых клеток, спящих под воздействием Иматиниба+ G-CSF  также проверялось больше 5 лет.
Суммируя вышесказанное доктор Ван Эттен отметил, что сейчас, есть много препаратов-кандидатов, но не так легко доказать их различия и преимущества, потому что большие количества различных групп пациентов на этих ИТК требуются для наблюдения  в течение долгого времени.
Набор пациентов в эти клинические испытании  является затрудненным,  учитывая высокую эффективность и толерантность текущего лечения ИТК, таким образом, любое вмешательство в существующее лечение или комбинация с известными ИТК должны были быть безопасными и переносимыми, чтобы применяться на пациентах.
Giora Sharf & Jan Geissler, 17.12.2013
Оригинал

Адаптивный перевод для нас любезно сделал, наш коллега - Grek. Огромная Благодарность ему за это!

Теги: ASH 2013, конференция гематологов, ХМЛ, лечение, перспективы,Giora Sharf, Jan Geissler, Челышева Е.Ю., нилотиниб, дазатиниб, бозутиниб, понатиниб,ТКМ