Стоимость лекарств для лечение ХМЛ является отражением неприемлемо высоких цен на онкопрепараты: точка зрение экспертов в области ХМЛ.

Аннотация.
Группу из 100 экспертов в области ХМЛ привлекло внимание высокая стоимость онкологических препаратов, особый акцент был сделан на цены, утвержденные для ингибиторов тирозин киназы (ИТК), которые применяются для лечение хронического миелолейкоза. Рассматривались несколько факторов повлиявших на формирование цен и их воздействия на отдельных пациентов, также политику в сфере здравоохранения и необходимость снижения до доступного уровня цены на онкологические лекарства и долгосрочную поддержку в системе здравоохранения.

Доктрина "justum pretium"( от лат.) или «только по цене», призывает к «справедливой стоимости» на товары. Доктрина настаивает, что в взаимосвязи между ценой и стоимостью, по моральной необходимости, цена товара должна соответствовать его стоимости. Существует другая доктрина – доктрина свободной рыночной экономики, где цены формируется по так называемому «рынку медведей» или исходя из того сколько вы готовы заплатить за товар. Которая из доктрин лучше? Можно предположить, если предмет потребление касается непосредственно жизни или здоровья людей, цена его должна выстраиваться исходя из моральных соображений. Например: цены на хлеб во время голода, вакцину против полиомиелита, ивермектин для лечения «речно» слепоты (бесплатно предоставляющий компанией “Merk” и по оценкам спасших зрения 30 млн. физических лиц), а также лечение хронических заболеваний (сердечно-сосудистых, гипертонии, диабета, туберкулеза, рассеянного склероза и т.д.) Когда товары не являются необходимыми для жизни или выживания, уместно будет, если рынок устанавливает приемлемые для себя цены в зависимости от конкуренции, потому что в таком случаи не затрагиваются этические аспекты. Например, цена на картины Пикассо, роскошный круиз, 2-х недельный отдых в Нью-Йорке, автомобиль «Bentlеy, костюм Brionі, и т.д.

Благодаря позитивному сотрудничеству с фармацевтической компанией Pharma, в 2012 году экспертам, специализирующихся на ХМЛ, посчастливилось получить 3 новых препарата утвержденных Управлением контроля качества продуктов и лекарственных средств США (УКПЛ), предназначенных для лечения ХМЛ: бозатиниб, понатиниб, омацетаксин. Они выпущенные в дополнении к трем другим, одобренных в предыдущие года препаратам: иматиниб, дазатиниб, нилотиниб. Эти новые 3 препарата были оценены по астрологическому уровню: понатиниб – 138 000$ за курс лечения на год, омацетаксин – 28 000$ за вводный курс и 14 000$ за основной курс, бозатиниб – 118 000$ на год.
Цены на онкопрепараты недавно обговаривались некоторыми финансовыми аналитиками, также будут подвергаться обсуждению вновь утвержденные препараты. Это Заседание отражает мнение большой группы экспертов в области ХМЛ, которые считаю нынешние цены на ХМЛ-препараты слишком высокими, не жизнеспособствующие, ставящие под угрозу доступность нуждающихся больных в высокоэффективной терапии, а также подрывают национальную систему здравоохранения. Данный вопрос отражает растущие цены на онкопрепараты в целом. Из 12 препаратов утвержденных Управлением контроля качества продуктов и лекарственных средств США (УКПЛ) для лечения различных видов рака, 11 имели цену свыше 100 000$ за годовой курс лечения. За последние десять лет цены на онкопрепараты выросли почти вдвое, в среднем от 5 000-10 000 $ в месяц.

Инновации и открытия должны быть вознаграждены. Фармацевтические компании, которые инвестируют в исследования, разработку и открытие жизненно необходимых лекарств должны получать свою выручку от «здоровых» доходов. Стоимость выведения нового противоракового препарата на рынок, как сообщается, составляет около 1 миллиарда долларов. Наиболее аргументированный показатель, который некоторые независимые эксперты называют за введения нового онкопрепарата на рынок, является сумма от 60 $ до 90 $ млн., и включают в себя (1) ключевые затраты - на разработку нового (успешного) лекарственного средства и тех средств которые не прошли испытание (оказались неэффективными), (2) и вспомогательные расходы – на проведение клинических испытаний обязательных для утверждения препарата, премии, зарплаты, инфраструктуру и рекламу и др. Другими словами, после того как компания продает на миллиард долларов лекарственных средств, последующая выручка становиться прибылью.

Как складывается цены на онкологические лекарственные средства? Из вовлеченных в этот процесс многочисленных факторов, цена чаще всего устанавливается при помощи следующей простой формулы: берется цена на рынке за последний аналог препарата и добавляют от 10-20 % (обычно выше) её стоимости на цену для новой версии лекарственного средства. Подобное произошло с иматинибом, когда его цена в 2001 году составила 2200 $ на месяц (30 табл., 400 мл), потому что базировалась на цене интерферона, который тогда применялся как основной препарат в лечении ХМЛ.

Если цена на лекарство отражает его стоимость, то она должна быть пропорциональна в пользу пациентов из объективных причин, таких как продление выживаемости, влияния на степень сокращения опухоли, или улучшения качества жизни. Но эти причины, в конечном итоге, не влияют на стоимость лекарства для большинства видов рака, потому что противораковые средства предоставляют незначительное преимущество в выживаемости, если такое вообще имеет место. Например, для рака поджелудочной железы средняя выживаемость составляет 6 месяцев, новое лекарство может продлить жизнь на 2 месяца и обходится в 100 000 $ за год лечения, за выживаемость белее 8 месяцев - 67 000 $ или 33 500 $ за каждый дополнительный месяц выживания, что эквивалентно 400 000 $ за каждый дополнительный год жизни. Подобные расчёты могут быть сделаны и для других видов рака, в зависимости от средний ожидаемой выживаемости, прогноза жизни, и следовательно цены на дополнительный год жизни. По этим меркам, цена цетуксимаба была оценена приблизительно в 800 000 $ за выживаемость в последующий год. Во многих странах дополнительный год жизни установлено в пределах стоимости от 50 000 100 000 $. В Англии, Национальный институт здравоохранения и клинических научно-новаторских исследований оценивает год жизни в 30 000 британских фунтов, или приблизительно в 50 000$

Ситуация с лечением ХМЛ отличается. Когда иматиниб был утвержден в 2001 году, его потенциальное преимущество в продление жизни оставалось не изученным. Учитывая, что в период до иматиниб средняя продолжительность жизни составляла приблизительно от 5 до 6 лет, то хотя бы на 50 % продление этого среднего показателя жизни, т.е. приблизительно на 3 года, являлось довольно таки оптимистическим прогнозом. Поэтому, первоначальная цена иматиниба в 2001 году, которая составляла 30 000 $ , возможно, включала в себя стоимость, потраченную на разработку препарата, прогноз ожидаемого выживания и базировалось на цене интерферона, утвержденного коммерческого препарата для лечения ХМЛ, как отправной точки формирования цены. В своей книге, Даниэль Васелла, затрагивая период своего перебивания на посту председателя Совета директоров и Главного исполнительного директора Novartis, повествовала о разработке иматиниба, нравственных приказах и оказываемом давлении онкологов и пациентов, жажду большой прибыли, и решении о цене в мире на иматиниб в среднем 2 200 $ в месяц , или 26 000 $ ежегодно ( 30 000 $ за год в США). Это было рассчитано на выгодную и долгосрочную прибыль.
С численность 30 000 ХМЛ-пациентов в США ( эффект иматиниба на аудиторию ХМЛ было тогда сложно оценить) и полным проникновением на рынок (т.е большинство ХМЛ-пациентов получали иматиниб), годовая выручка от продаж иматиниба в США составила 900 $ миллионов, которые покрыли затраты на разработку лекарства в течении 2-х лет. Доходы в последующие годы действия патента будут приносить щедрую прибыль компании.

Иматиниб и новые Bcr-Abl ингибыторы тирозин киназы (ИТК) стали успешным классом в целенаправленной терапии когда либо разработанной для лечения рака, превышающую все прогнозируемые ожидания выживаемости. При помощи ИТК терапии, годовая смертность от разных причин при заболевании ХМЛ снизилась до 2% против исторического показателя от 10% до 20 % и по оценкам 10-летняя выживаемость увеличилась с 20% до 80 % процентов. Теперь больные ХМЛ живут столько сколько и люди с нормальной продолжительностью жизни, пока они получают соответствующие ИТК и соблюдают режим лечения. Положение пациентов с ХМЛ отличается от положения других пациентов с более стойкими видами рака, и схоже на такие заболевания, которые требуют неактивного медицинского вмешательства как диабет, гипертония и сердечнососудистые болезни, где требуется ежедневная терапия для продления жизни. Приверженцы успешного лечения могут стать «финансовой наживой», вынужденные платить высокую цену ежегодно, что бы остаться в живых.

В Европе и многих развитых странах, всеобщий охват услуг здравоохранения защищает пациентов от страха болезни, в экономическом плане. Не только в США пациенты могут платить в среднем 20 % от стоимости препарата из своего кармана ( приблизительно 20 000 - 30 000 $ ежегодно, или от четверти до трети бюджета средней семьи) и где медицинские болезни и цены на лекарства являются единственной самой частой причиной личных банкротств. В разных странах высокие цены на препараты могут быть самой распространенной причиной плохого соблюдения терапии и отмены лекарственного препарата, а также назначения другого (не ИТК, недорого) вида лечения .

В различных географических регионах цены на онкопрепараты широко вирируются. Это подтверждает мнение, что цена на лекарство выстраивается по геополитической и социально-экономической динамики отдельно взятой страны, и ни как не связана с со стоимостью разработки лекарственного средства. В отличии от практики в других частях мира, в США цены на онкопрепараты баснословно высокие и отражают «свободною рыночною экономику» и понятие, что «никто не может установить цену на человеческую жизнь», а также неспособность правительства и страховые компании вести более активные переговоры о составлении цены на противоопухолевые и другие фармацевтические препараты. Это обуславливает очень высокую стоимость медицинского обслуживания в США, оцениваемого в 2,7 $ триллионов в 2011 году или 18 % от валового внутреннего продукта США, по сравнению с 6% до 9% в Европе. Все эти факторы увеличивают расходы и не добавляют очевидной пользы для пациентов США. На противоположной стороне с более скромными ценами – Ближний Восток, Африка, Латинская Америка и другие развивающиеся страны, в которых лишь малая доля пациентов может позволить себе, как лично, так и при помощи государственно помощи получить доступ к препаратам для лечения ХМЛ. Во многих развивающихся странах, правительства которые не могут позволить финансирование таких (ИТК) препаратов из бюджета, эксперты в области ХМЛ отстаивают вариант трансплантации стволовых клеток, так как это стоит в среднем от 30 000 $ до 80 000 $ и является единоразовой затратой. Это может причинить вред пациентам, потому что только части из них может подойти данная процедура (а для остальных возможны случаи ранний смерти и пожизненных осложнений), меньшая часть не является достаточно богатыми для личной оплаты всей стоимости препарата, и большинство лечатся с перерывами или не принимать терапию совсем. Последствие этих финансовых трудностей на долгосрочное выживание пациентов с ХМЛ в национальных исследованиях остаются неизвестны.

Таблица 1
Ежегодные оценки цен лекарственных средств одобренных для лечения ХМЛ по регионам .

Иматиниб был разработан в качестве «жеста доброй воли» Новартисом и стал лидером продаж с годовым доходом приблизительно 4,7 $ млрд в 2012 году. Будучи одним из самых успешных лекарств в целевой терапии рака, иматиниб, возможно задал темп роста на стоимость других онкопрепаратов. Первоначально, когда иматиниб был выпущен на рынок в 2001, цена его составляла около 30 000 $ за год, в 2012 его цена повысилась до 92 000 $ за год, несмотря на факт, что (1) все затраты на исследования были учтены в первоначальной предложенной цене, (2) новые показания были разработаны и утверждены Управлением контроля качества продуктов и лекарственных средств США (УКПЛ), (3) распространенность ХМЛ и население, продолжающие принимать иматиниб резко возросли. Это привело к многочисленным призывам пациентов и их сторонников снизить цены на иматиниб, но оказалось безрезультатным до сих пор.

Чем определятся морально оправданная «справедливая цена» на онкопрепараты? Умеренная цена на лекарства должна поддерживать «здоровою» прибыль фармацевтической компании, а не рассматриваться как «спекуляция» (получения прибыли за счет неэтичных методов, таких как повышения цен на продовольственные товары после стихийных бедствий). Хилнер и Смит предложили этот термин, «спекуляция», применять к тенденции высоких цен на лекарство, когда опасные для жизни заболевания становятся катастрофой. Надежды на то, что принципы свободной рыночной экономики и рыночной конкуренции установят цены на онкологические препараты на более низком уровне, не исполнились. Все 5 ИТК, утвержденные для лечения ХМЛ, имеют годовой ценовой диапазон от 92 000 $ -138 000 $ в США, а в Европе этот диапазон в два раза меньше, благодаря сделки правительства о покупке препарата по оптовым ценам
( таблица 1). Новая отрасль экономики называемая «теория игр», детально описывает, как при помощи сговора можно тайно удерживать высокие цены на протяжении долгого периода времени, и несмотря на конкуренцию рынка, представлять из себя, таким образом, одну из форм «коллективной монополии». Интересно, что в Южной Кореи, где также существует рыночная конкуренция, годовой диапазон цен на ИТК составляет от 21 000$ до 28 000$, главным образом по причине утверждения органами здравоохранения Кореи radotinib ( ИТК, годовая цена составляет 21 500 $ ) - местного открытия и разработки.

Изначально, дата истечения срока действия патента на иматиниб была установлена на 28.03.2013 в США, но позже была продлена Патентным ведомством США до января 2015 года. Сроки действия патента могут быть различными в разных странах/регионах. Два года являются слишком большим сроком для пациентов больных ХМЛ, численность которых сегодня оценивают в мире приблизительно от 1,2 млн. до 1,5 млн. человек. Основываясь на продажах, подсчитано, что приблизительно от 235 000 до 250 000 пациентов (меньше 20 % - 25 %) получают иматиниб. Программы поддержки, такие как Программа международной помощи обеспечения пациентов Гливеком, совместными усилиями Новартиса и The Max foundation, предоставили доступ к Гливеку приблизительно 60 000 нуждающихся в лечении, преимущественно от 30 000 – 40 000 составили пациенты, болеющие ХМЛ (Программа международной помощи обеспечения пациентов Гливеком, снабжает препаратом до 1-3 % мирового населения страдающего от ХМЛ). Таким образом, распространение лечения ИТК больных ХМЛ возможно составляет приблизительно от 25% до 30 % в мировом масштабе. Когда степень обеспечения лекарством и соблюдение всех требований высокие, (как в независимых исследовательских институтах, в кооперативных исследовательских группах, и в Швеции), по оценкам, 10-ти летняя выживаемость составляет больше 80%. Когда распространения ИТК может быть ниже, исход может стать хужим. В США около 10% больных не принимают назначенные препараты, в основном из-за их дороговизны. Тенденция выживания при заболевании ХМЛ в США показывает улучшения начиная с 2001 года, однако по оценкам, 5-летняя выживаемость по-прежнему составляет около 60 %, т.к. в США по сравнению с Швецией уровень обеспечения ИТК более низкий. Высокая стоимость ХМЛ - препаратов блокируют доступ пациентов к жизненно необходимым лекарствам. Снижения цен на ИТК повысит их распространенность, увеличит соблюдение и приверженность к терапии, расширить популяцию ХМЛ-пациентов, которые живут дольше и продолжают принимать ИТК и (как ни парадоксально) увеличит доходы фармацевтических компаний от продаж ИТК.

Ранее ведение дженериков, по оценкам, сохранит бюджету министерству здравоохранения США около 1,1 $ триллиона в течении 10 лет. В использовании цены на лекарство, компании могут прибегать к стратегии «Оплаты за отсрочку», которая задерживает выпуск дженериков на рынок. Договоренности, когда фармацевтические компании платят компаниям, выпускающие дженерики, за удерживания выхода их продукции, является прибыльным для обеих компаний. Закон Хэтча—Ваксмана обеспечивает 6-ти месячный эксклюзив на рынке для первого фирменного варианта препарата, одобренного Управлением контроля качества продуктов и лекарственных средств США (УКПЛ). Цель акта – стимулировать быстрый запуск недорогих дженериков и снизить расходы на здравоохранения. Другие дженерики могут быть реализованы позже. Запуская собственные дженерики (так называемые «авторизованные дженерики») по низким ценам, фирменные фармацевтические компании уменьшают прибыль компаниям, выпускающие дженерики, что ведет к задержки доступа дженериков и снижает конкуренцию. Препятствия выхода дженериков ИТК по причинам «Оплаты за отсрочку» или «авторизованных дженериков», наносят вред ХМЛ –пациентам и таких подходов надо избегать любой ценой.

Как врачи, мы придерживаемся клятвы Гиппократа “Primum no nocere” – прежде всего, не навреди. Мы считаем, не жизнеспособствующие цены на препараты для лечения ХМЛ и других видов рака могут наносить вред пациентам. Отстаивание политики снижения цен на лекарства является необходимостью для сохранения жизни пациентов, которые не могут их себе позволить. Цены на онкопрепараты и другие лекарственные средства включают в себя комплекс социальных и политических вопросов, которые (1) требуют немедленного внимания и (2) должны учитывать множество факторов и вовлекать широкий электорат, включая Управление контроля качества продуктов и лекарственных средств США (УКПЛ) и правительственные регуляторы; изменения законодательства; патентные законы; международные органы регулирование; офисы защити потребителей, препятствия создаваемые юристами и контрактно- исследовательскими организациями, которые увеличивают стоимость клинических исследований, группы самопомощи; чрезмерное регулирования и бюрократию; выгоду врачей и больниц/аптек; страховые компании, фармацевтические компании и т.д.

Мы предлагаем начать диалог путем организации регулярных встреч с участием всех заинтересованных сторон, для устранения причин высоких цен на онкопрепараты и решения вопроса по их снижению. Мы считаем, что для заболевания ХМЛ и других видов рака, цены на препараты должны отражать объективную меру прибыли, но и также не должны превышать значений, наносящий ущерб нашим пациентам и обществу.

Авторство
Вклад: Все авторы в равной степени способствовали созданию этой рукописи.
Обратная связь: Hagop Kantarjian, Leukemia Department, M. D. Anderson Cancer Center, 1400 Holcombe Blvd, Box 428, Houston, TX 77030; e-mail: hkantarj@mdanderson.org.

Приложение
Эксперты в ХМЛ сгруппированные по регионам ниже

Северная Америка
Camille Abboud; Ellin Berman; Adam Cohen; Jorge Cortes; Daniel DeAngelo; Michael Deininger; Steven Devine; Brian Druker; Amir Fathi; Elias Jabbour; Madan Jagasia; Hagop Kantarjian; Jean Khoury; Pierre Laneuville; Richard Larson; Jeffrey Lipton; Joseph O. Moore; Tariq Mughal; Susan O’Brien; Javier Pinilla-Ibarz; Alfonso Quintas-Cardama; Jerald Radich; Vishnu Reddy; Charles Schiffer; Neil Shah; Paul Shami; Richard T. Silver; David Snyder; Richard Stone; Moshe Talpaz; Ayalew Tefferi; Richard A. Van Etten; Meir Wetzler.

Европа и Россия
Elisabetta Abruzzese; Jane Apperley; Massimo Breccia; Jenny Byrne; Francisco Cervantes; Ekaterina Chelysheva; R. E. Clark; Hugues de Lavallade; Iryna Dyagil; Carlo Gambacorti-Passerini; John Goldman; Ibrahim Haznedaroglu; Henrik Hjorth-Hansen; Tessa Holyoake; Brian Huntly; Philipp le Coutre; Elza Lomaia; Francois-Xavier Mahon; David Marin-Costa; Giovanni Martinelli; Jiri Mayer; Dragana Milojkovic; Eduardo Olavarria; Kimmo Porkka; Johan Richter; Philippe Rousselot; Giuseppe Saglio; Guray Saydam; Jesper Stentoft; Anna Turkina; Paolo Vigneri; Andrey Zaritskey.

Латинская Америка
Alvaro Aguayo; Manuel Ayala; Israel Bendit; Raquel Maria Bengio; Carlos Best; Eduardo Bullorsky; Eduardo Cervera; Carmino DeSouza; Ernesto Fanilla; David Gomez-Almaguer; Nelson Hamerschlak; Jose Lopez; Alicia Magarinos; Luis Meillon; Jorge Milone; Beatriz Moiraghi; Ricardo Pasquini; Carolina Pavlovsky; Guillermo J. Ruiz-Arguelles; Nelson Spector.

Австралия и Азия
Christopher Arthur; Peter Browett; Andrew Grigg; Jianda Hu; Xiao-jun Huang; Tim Hughes; Qian Jiang; Saengsuree Jootar; Dong-Wook Kim; Hemant Malhotra; Pankaj Malhotra; Itaru Matsumura; Junia Melo; Kazunori Ohnishi; Ryuzo Ohno; Tapan Saikia; Anthony P. Schwarer; Naoto Takahashi; Constantine Tam; Tetsuzo Tauchi; Kensuke Usuki; Jianxiang Wang.

Ближний Восток и Африка
Fawzi Abdel-Rahman; Mahmoud Deeb Saeed Aljurf; Ali Bazarbachi; Dina Ben Yehuda; Naeem Chaudhri; Muheez Durosinmi; Hossam Kamel; Vernon Louw; Bassam Francis Matti; Arnon Nagler; Pia Raanani; Ziad Salem.

Примечание
Американское общество гематологов, март 2013 г.

Конфликт интересов, разоблачение: Полный список потенциальных конфликтов интересов занесен в онлйн-дополнения.
Полный список экспертов в ХМЛ смотрите в «Приложении»

Оригинал
Перевод и адаптация - Галина Теслюк, Иван Зеленский, "Осанна"

Теги: ХМЛ, Стоимость лекарств, лечение ХМЛ, точка зрение экспертов