29 марта - 5 апреля 2020 года
Хронический миелолейкоз, лечение ингибиторами тирозинкиназ (ИТК) и вирусное заболевание COVID-19
Письмо подготовлено Д-р Дельфин Реа, Университетская больница Сен-Луи, Париж, Франция, и профессор Рудигер Хельманн,  ELN/EHA-SWG.

Ни хроническая фаза ХМЛ, ни ингибиторы тирозинкиназы BCR-ABL (TKI) не вызывают клинически значимого иммунодефецита, и нет данных, позволяющих предположить, что пациенты в  хронической фазе ХМЛ могут быть подвержены риску инфицирования корановиросом, в значительно  большей степени чем население в целом.

Что делать больным при вновь установленном диагнозе ХМЛ?

При выявлении диагноза ХМЛ  терапию ИТК откладывать не  рекомендуется, поскольку  высокий лейкоцитоз может ухудшить повреждение легких / газообмен в случае тяжелой болезни КОВИД-19.  Задержка с началом лечения ИТК может увеличить риск перехода ХМЛ в продвинутые фазы заболевания.

Однако в течение первых 3 месяцев после начала лечения ИТК рекомендуется проявлять крайнюю осторожность, поскольку может возникнуть тяжелая цитопения (снижение числа лейкоцитов), повышающая риск развития тяжелого формы КОВИД-19. Систематическое тестирование анализов крови  ( 1 раз в 7-10 дней) для определение числа лейкоцитов, чтобы избежать  тяжелой цитопении  может быть оптимальным.  Вопрос о целесообразности тестирования на  CОVID19  следует обсуждать в каждом конкретном случае, в зависимости от наличия тестов и эпидемиологической обстановки в регионе.

Что делать пациентам с ХМЛ, уже получающим лечение ИТК?

Профилактическое прерывание ТКИ не рекомендуется, так как оно может привести к потере ответа и рецидиву/или прогрессированию заболевания в продвинутые стадии, особенно если доступ к регулярному мониторингу количества лейкоцитов и определению уровня транскрипта BCR-ABL затруднен из-за эпидемической обстановки. Пациентам, сталкивающимся с резистентностью или нетерпимостью к текущей ТКИ, не рекомендуется откладывать изменение терапии, так как это может поставить под угрозу ее результат.

Что делать в случае ХМЛ и симптомов, характерных для   COVID-19?

Пациентами с глубокой молекулярной  ремиссией без лечения,   следует обращаться за помощью как и  все остальные граждане. В настоящее время мы не можем предполагать, что пациенты с хронической фазой ХМЛ, принимающие ИТК, подвержены более высокому риску тяжелых форм вирусного заболевания, чем население в целом. Исключения из этого утверждения может  быть:

В случаях:
- глубокой цитопенией  (снижением гранулоцитов менее 1000) при терапии ИТК на ранних этапах лечения (см. выше). 
- пневмонитах  развившихся при лечении ИТК (например при лечении иматинибом  или другие формы поражения легких (плевральные выпоты при лечении дазатинибом).

При наличии нетяжелой формы подтвержденной формы COVID-19 или симптомов, напоминающих  нетяжелую форму  COVID -19, прерывать лечения ИТК не рекомендуется. В случае тяжелой формы COVID -19 прерывание лечения ТКИ следует обсуждать в индивидуальном порядке. Следует отметить, что мы не знаем, отличается ли продолжительность клинических проявлений COVID -19 у пациентов с ХМЛ, получающих лечение от ИТК, от тех, которые наблюдается у населения в целом.

Предупреждение: Все ИТК  обладают способностью удлинять интервал QTc и сильно взаимодействовать с такими препаратами, как хлорохин и азитромицин, т.е. препаратами, которые в настоящее время рассматриваются для лечения КОВИД-19. Сочетание этих препаратов с ИТК  при отсутствии медицинского контроля может привести к фатальному нарушению ритма сердечных сокращений.

Дополнительный вопрос о мониторинге добавлен директорами iCMLf:
Должны ли пациенты, находящиеся на длительной терапии с хорошо контролируемым лейкозом, продолжать плановый мониторинг, по текущему графику или допустимо отложить обследование, и если отложить, то на какой срок?

Пациентам целесообразно обсудить свою личную ситуацию с врачом, чтобы рассмотреть "за" и "против" для  каждого отдельного пациента. Это решение будет зависеть от многих факторов: как долго больной  находился на терапии, какой уровень транскрипта был определен  в предыдущем исследовании, была ли у него резистентность к предыдущей терапии, каково текущее состояние вирусной вспышки в месте где проживает больной.

Мы хотели бы повторить, что при ограниченном объеме имеющейся информации пациенты с ХМЛ, которые находятся в хронической фазе, как нам представляется, не имеют повышенного риска инфицирования или неблагоприятных исходов по сравнению с населением в целом, однако каждый отдельный случай должен быть  обсужден со своим врачом для выбора оптимального подхода в отношении терапии и мониторинга.

Мы будем продолжать предоставлять вам обновленную информацию по мере ее поступления.
С наилучшими пожеланиями, команда iCMLf
Прочитано, переведено и отредактировано
д.м.н., профессор  А.Г. Туркина, к.м.н. Е.Ю. Челышева   
ФГБУ  НМИЦ Гематологии МЗ РФ

PS: Пациенту с ХМЛ в случае диагностирования у него инфекции COVID 19 необходимо сообщить об этом своему гематологу,
также мы просим сообщать о таких случаях непосредственно врачам нашего отделения в ФГБУ НМИЦ гематологии -
Челышевой Е.Ю, Шухову О.А., Туркиной А.Г.

Телефон: 8-495-612-1636
Е-мейл:
Челышевой Екатерине Юрьевне - denve@bk.ru
Шухову Олегу Александровичу - shuhov@list.ru